Asuransi Ombudsman mengatur perusahaan asuransi harus memperoleh dokumen pendukung


Oleh Supplied Waktu artikel diterbitkan 23m lalu

Bagikan artikel ini:

Jika perusahaan asuransi ingin mengandalkan pengecualian, maka tanggung jawab pembuktian ada pada perusahaan asuransi yang harus mendapatkan bukti yang ingin diandalkan.

Hal tersebut disampaikan oleh Ombudsman untuk Hakim Asuransi Jangka Panjang Ron McLaren saat menguatkan pengaduan terhadap AIG Life yang menegaskan bahwa pemegang polis harus memberikan dokumen.

Pengadu mengklaim dalam hal kebijakan rencana kas rumah sakit untuk rawat inap untuk selulitis. AIG Life “menunggu” klaim sambil menunggu dokumen dari pengadu untuk menyingkirkan diabetes sebagai penyebab rawat inap, karena itu merupakan pengecualian dalam polis.

Pelapor adalah penderita diabetes yang dikenal. Pengadu tidak bersedia memberikan dokumen dan mengajukan pengaduan. Dokumen yang diminta hanya dapat diperoleh dengan kunjungan fisik ke rumah sakit.

Pengadu, seorang pensiunan, berkata: “Inti dari masalah ini adalah bahwa saya diberi jalan keluar untuk mendapatkan segunung catatan dari rumah sakit. Saya tinggal di pedesaan Lydenburg. Rumah sakit berjarak 130 km di Nelspruit.

“Dulu sepucuk surat dari dokter yang menerimanya cukup untuk sebuah klaim. Sekarang saya harus mendapatkan laporan lingkungan dan laporan pengujian darah. Ini tidak pernah terjadi dan tampaknya klaim dibuat sulit hanya untuk membuat saya enggan mengajukan klaim. “

Ombudsman mengambil sikap bahwa jika AIG Life ingin mengandalkan pengecualian seperti diabetes, AIG Life harus mendapatkan bukti yang diperlukan untuk diandalkan. Tidak ada tanggung jawab penggugat untuk membuktikan bahwa dia tidak dirawat karena diabetes. Jika perusahaan asuransi ingin membuktikan bahwa kondisi yang dia rawat terkait dengan diabetes, maka perusahaan asuransi harus membuktikannya.

Perusahaan asuransi menjelaskan persyaratannya sebagai berikut: “… informasi klaim menunjukkan bahwa diagnosisnya adalah selulit tungkai bawah bilateral, diabetes… tertanggung dirawat karena diabetes yang merupakan pengecualian; oleh karena itu, kami memerlukan dokumen tersebut untuk secara meyakinkan menyingkirkan diabetes … “

Ombudsman memberi tahu perusahaan asuransi: “Ketika penggugat mengklaim manfaat berdasarkan polis, penggugat harus membuktikan klaimnya. Ini dilakukan dengan membuktikan peristiwa yang diasuransikan. Dalam hal ini penggugat mengajukan klaim untuk rawat inap. Penggugat harus membuktikan bahwa dia memang dirawat di rumah sakit. Itu semuanya. ”

AIG Life bersikukuh dan bersikeras “kata-kata polis kami jelas di sekitar tanggung jawab pembuktian dan persyaratan klaim mengacu pada tertanggung yang menyediakan semua dokumentasi dengan biaya yang diasuransikan”.

Ombudsman menanggapi bukti yang menunjukkan bahwa pelapor dirawat dan dirawat di rumah sakit karena selulitis dan, dengan demikian, klaimnya termasuk dalam cakupan asuransi. Perusahaan asuransi tidak menyatakan bahwa klaim pelapor tidak termasuk dalam cakupan asuransi.

“Jika AIG Life ingin mengandalkan pengecualian diabetes, AIG Life harus mendapatkan bukti yang diperlukan untuk membuktikan bahwa rawat inap adalah akibat dari, oleh, untuk atau dari diabetes. Itu tidak dapat meminta pelapor untuk memberikan bukti itu.

“Fakta bahwa pengadu adalah penderita diabetes yang telah dirawat karena selulitis tidak cukup untuk melepaskan tanggung jawab itu. AIG Life belum menangani kasus prima facie bahwa pengadu dirawat di rumah sakit karena, oleh, karena atau dari diabetes. Dokumentasi mencerminkan bahwa dia dirawat di rumah sakit karena, atau, untuk Selulitis.

“Fakta bahwa dia memiliki kondisi yang mendasari diabetes tidak membawanya ke dalam klausul pengecualian.”

Dalam keputusan terakhirnya, Ombudsman memutuskan AIG Life tidak boleh mengharapkan pelapor memberikan informasi medis yang diminta. Itu harus mendapatkan informasi itu sendiri.

AIG diberi waktu 30 hari untuk memperoleh informasi dan membuat keputusan klaimnya diketahui, atau, AIG harus membayar klaim tersebut. Perusahaan asuransi membayar klaim sebesar R3 000.

KEUANGAN PRIBADI


Posted By : Togel Hongkong